Związek Polskich Artystów Plastyków

………., dnia………………….

DEKLARACJA /WYPEŁNIAĆ DRUKOWANYMI LITERAMI/

UWAGA!

W wypadku opublikowania, w tym samym wydawnictwie, więcej niż jednego utworu plastycznego, dla każdego z tych utworów należy wypełnić osobną

deklarację.

W wypadku opublikowania utworu współautorskiego należy wskazać udziału ułamkowego we współautorstwie danego utworu.

Imię i nazwisko twórcy: …………………………………………………………………...……

Imiona rodziców i nazwisko rodowe matki: ……………………………………………………

Miejsce i data urodzenia: …………………………………………..

Adres zamieszkania: nr kodu…........ Miejscowość.………….. ,ulica ………….…….. ,nr. …..

nr mieszkania…….....................................

Adres e-mailowy: ……………………….

Nr telefonu: ……………………………..

PESEL .....................................................

NIP ..........................................................

Urząd Skarbowy: nazwa …………………………………………………………..……………

kod pocztowy .....................……………….……

ulica ………………...…………..................................................................................................

nr ……..........................................................................................................................................

Oświadczam, że jestem autorem (współautorem)* utworu plastycznego

pt………………………………………………………………………………………………...

opublikowanego w niżej wymienionej książce/czasopiśmie pt. ………………………………..

………………………………………………………………………………………………......wydanej w ............. roku

w Wydawnictwie………………………………………………………......................................

Uprzejmie proszę o przekazane należnej mi kwoty z tytułu repartycji bezpośredniej na mój

rachunek bankowy nr ………………………………………………………………………….

/ przesłanie na mój koszt pod moim adresem /

Wyrażam zgodę na przetwarzanie i wykorzystywanie moich danych osobowych, wyłącznie

na potrzeby dokonywania przez ZPAP naliczeń należnych mi opłat reprograficznych

i wynagrodzeń, przechowywania związanej w tym dokumentacji oraz dla celów

podatkowych.

……………………………….

(Własnoręczny podpis twórcy)